Municipio Roma V
Direzione Socio Educativa Culturale e Sportiva
U.O. Servizi Educativi, Cultura e Sport

 Oggetto: Richiesta di riconferma dell’iscrizione alle strutture private in convenzione
               per l’a.e. 2014/2015.                                  
Io sottoscritto/a__________________________________________________________________

residente in ____________Via/P.zza______________________CAP_______ Tel_______________

quale        padre             madre             tutore             affidatario  Sentenza ……………………

del/la bambino/a : Cognome____________________________Nome________________________

nato/a il _______________________________ a ________________________________________       

iscritto per l’a.e. 2013/2014 presso il nido/Spazio b.e/b.i convenzionato______________________
                                                                    
CONFERMO L’ISCRIZIONE ALLA STRUTTURA PER L’ANNO EDUCATIVO 2014/2015
                                                                                                                                                                                 
Spazio b.e/b.i  con orario dal lunedì al venerdì     antimeridiano      
Asilo Nido: con orario dal lunedì al venerdì:   
 8,00-14,30       8,00-16,30        9,00-14,30       9,00-16,30 
Dichiaro di avere altri figli iscritti al servizio nido  
Dichiaro che il minore ________________________ è 3° figlio   

Situazione lavorativa padre-sede lavoro_______________________recapiti telef__________

Situazione        “         madre-  “        “     _______________________recapiti  telef__________

Allego alla domanda:     □  Dichiarazione sostitutiva relativa all’Indicatore della situazione    Economica equivalente del nucleo familiare (ISEE anno 2013).
Solo i lavoratori autonomi possono presentare l’ISEE anno 2012 ed aggiornare l’ISEE con i redditi dell’anno 2013 entro il 30 settembre 2014.
                                 □  Relazione Servizi Sociali 
                                ( Assistente sociale ______________________)
Non allego alla domanda:  □ Dichiarazione sostitutiva relativa all’Indicatore della situazione Economica equivalente del nucleo familiare (ISEE).
Dichiaro altresì di essere consapevole che, nel rispetto di quanto previsto dall’art.7 del Regolamento degli asili nido, approvato con deliberazione del C.C. n.45/1996, l’irregolarità nei pagamenti delle quote contributive dovute per l’anno scolastico 2013/2014 comporterà l’automatica decadenza dal servizio. 
Annotazione estremi documento d’identità allegato       Il Dichiarante 
alla presente domanda                                                Firma leggibile________________________________

_________________________________________     l’impiegato incaricato____________________